Per chi non lo conoscesse, esiste un bell'inserto su Il Sole 24 Ore, Nova. Ha anche una sorta di blog sul sito del quotidiano. Vi riporto il ink ad un articolo che ho trovato interessante e che tratta gli errori. Buona lettura.

http://lucachittaro.nova100.ilsole24ore.com/2008/05/capire-gli-erro.html

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Franco

http://www.aeroclubpadova.it
http://www.voloavelapadova.it
http://www.ftopadova.it
JetPhotos.Net, Spotting Group ilVolo.it

Molto interessante!
Un esempio concreto che mi viene in mente al volo se parliamo di errori,saltare passaggi eccetera è l'uso della checklist...

Grazie Franco!!!! questi argomenti mi intrigano moltissimo.
Mi piacerebbe sapere, magari dai nostri piloti (te compreso) quale tipologia d'errore tra slip, lapse e mistake è più frequente tra i piloti (non necessariamente in atto, anche solo in potenza).
Mi pare che, da una parte, chi può incappare facilmente nei mistakes, perché gli manca una procedura, una conoscenza di base, possa anche essere soggetto ai slips e lapses; mentre chi può incappare in slip e mistakes non necessariamente incappa in mistakes.
Di contro slips e lapses mi paiono maggiormente in agguato nella misura in cui mi paiono meno soggetti al controllo dell'individuo.
Questo mi fa anche venire in mente che se il miglior supporto per il pilota è il computer, il computer può essere soggetto a mistakes, perché siamo noi che ci mettiamo i contenuti e che che ne dicano i "fisicalisti", il computer non è molto più dell'uomo. Però è vero che il computer non è soggetto a lapse e mistake.
Mi piacerebbe anche avere esempi concreti su come è progettato l'aereo al fine di evitare che il pilota compia soprattutto errori di tipo slipe e lapse

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Laura

“La paura di volare è nella testa, non sull'aereo”
Fearless Flyer

Quando più di vent'anni fa tenevo i primi corsi di informatica, una delle prime cose che dicevo era: "ricordatevi che il computer è una macchina stupida che fa quello che un programmatore le ha detto di fare. Non ha un'anima sua".

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Tutte le tipologie sono in agguato. Forse quella che dovrebbe essere minore è quella sui concetti, sulle basi. Ma col rapido mutare delle regole anhe quella viene meno.
I computer, e quindi le avioniche, vengono pensate per "tappare" tutti quegli errori comuni dei piloti. Magari quelli su cui si è avuto un brutto incidente.
Il primo che mi viene in mente: sai che su un aereo a basse queote (in Europa, negli USA è diverso) si vola con un settaggio di pressione dell'aria locale. Mentre in alta quota si usa un set standard.
Nei cambi tra questi due, soprattutto in discesa da standard a locale, ci si può dimenticare per mille ragioni. E questo è pericolossissimo.
Sulle avioniche moderne al passare di una data quota, memorizzata nei computer e chiamata transizione, il valore da reimpostare lampeggia in un punto in cui il pilota sicuramente lo vede. Stupido ma efficacissimo.
E così mille esempi. Tutto sta a fare un buon database degli errori comuni e ahimè inserire gli errori fatali.

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Volare è sempre meglio che lavorare!
Bombing - Duck
Il Nostro Tempo
7X

Sull'aereo ti rispondera` qualcun altro (ad esempio comandi con interblock, allarmi...)

Ti racconto invece come faccio le mie checklist. Faccio le checklist vuol dire come le scrivo e stampo, non come le seguo

Dato che avevo notato che tendevo a fare errori di lapse, ho numerato le voci. Visto che ho una buona memoria per i numeri, quando guardo la voce successiva il piu` delle volte vedo se salto una riga.

Poi ho stampato le voci della lista a colori, due colori alternati tipo nero e blu, a gruppi di tre o max quattro voci consecutive dello stesso colore. Questo perche' si formano delle macchie di colore dipendenti dalla lunghezza della riga, e quando si abbassa lo sguardo sulla lista si riconosce la forma e il colore dell'area su cui si era. Se poi il gruppo dello stesso colore riguarda operazioni legate, tutto di guadagnato.

Avevo anche provato a mettere delle clip sui due bordi della lista (plastificata) per tenere il segno, ma non erano efficaci.

Infine se c'era una qualche voce che tendevo a dimenticare, o era critica per un dato velivolo (e diversa su tutti gli altri, ad esempio gestione carburante), le corrispondenti voci erano in rosso.

Per gli errori di slip invece faccio in questo modo. Quando c'e` ad esempio il controllo di una leva in una determinata posizione (aperto/chiuso...) metto anche una freccia che punta nella direzione in cui deve andare il comando (ad esempio freccia in su o in giu`...).

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The quick brown fox jumps over the lazy dog

Ad inizio del suo saggio Perché siamo liberi? Computer, mente e razionalità Popper, che era un fallibilista e soprattutto un convinto sostenitore della falliblità dei computer racconta una storiella:

"Signori e signore, vi diamo il nostro più cordiale Benvenuti a bordo. Voi siete i primi passeggeri del primo aeroplano interamente computerizzato e automatico. Su questo aereo non vi è il capitano di volo a darvi il benvenuto. In realtà, non vi è neppure l'equipaggio e voi non avete alcun bisogno di allacciarvi le cinture di sicurezza. Infatti, anche l'errore più insignificante, che naturalmente potrebbe sfuggire ad un qualsiasi osservatore umano, viene immediatamente corretto da centinaia di controlli computerizzati, completamente oggettivi. Per queste ragioni, qualsiasi tipo di giudizio soggettivo è escluso, e niente può funzionare male ... niente può funzionare male ... niente può funzionare male ... niente può funzionare male ... niente può funzionare male ... ."

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Laura

“La paura di volare è nella testa, non sull'aereo”
Fearless Flyer

Mi ritrovo molto con le affermazioni di Gigi. Gli errori di pianificazione (mistake) dovrebbero essere "facilmente" evitati con la pianificazione del volo. Slip e lapse, come afferma Nicholas, possono essere evitati con l'uso rigoroso delle check-list. Il grosso problema in questo caso è la routine. Convinto che la cosa che stai facendo la sai bene, non segui la C-L e commetti un errore.

Devo dire che, ad esclusione di un numero limitato, nelle nostre C-L i controlli che possono ingenerare eventi pericolosi non sono molti. Diverso è il caso della pianificazione, legata alla meteo, che nel volo VFR, specialmente in zone di montagna o su lunghe tratte, diventa importantissima ed è causa di incidenti anche mortali.

Nella mia limitata esperienza direi quindi che nel volo VFR slip e lapse sono probabilmente i più frequenti, ma hanno in genere poche o nessuna conseguenza. I mistake sono più rari, ma possono risultare i più pericolosi.

Capitolo a parte sono le emergenze. Tutte le C-L prevedono le principali emergenze, ma nei nostri voli, in mancanza di simulatori adeguati, non è facile provarle e ci possono cogliere impreparati.

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Franco

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Grazie per i vostri racconti. Il post di Isi mi ha fatto venire in mente che anche io nel mio piccolo nel mio lavoro uso dei sistemi per evitare gli errori dati dalla ripetitività. Nel gestire delle pratiche spesso faccio due operazioni identiche se non in un aspetto. Il mio problema è stato subito quello di evitare di sbagliare proprio su quest'aspetto, facendo per A quello che devo fare per B e facendo per B quello che devo fare per A. Allora mi sono creata un sistema operativo differente per entrambe, si tratta di un piccolo gesto compiendo o meno il quale mi accorgo subito se sto invertendo la procedura per tra A e B. E vi giuro che funziona. Posso alternare A e B per ore, essere nel sovrapensiero più totale ma quel passaggio mi manda subito un alert che sto invertendo le procedure. Una volta che me lo sono inventato e ho messo un marker nel mio cervello non ho mai più sbagliato.

lo so che non si è capito nulla ma fidatevi

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Laura

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Fearless Flyer

Ulteriori articoli di approfondimento sull'errore umano pubblicati dal sito del Sole 24 Ore):

Errori umani dovuti ad illusioni percettive (con caso di studio aeronautico):
http://lucachittaro.nova100.ilsole24ore...-non-.html

Freni ribelli ed utenti dormienti. Approfondimenti su come l’automazione in ambito aeronautico non sempre diminuisce gli errori umani e come contribuisce a crearne dei nuovi:
http://lucachittaro.nova100.ilsole24ore...lli-e.html

Approfondimento sul confirmation bias, un tipo di errore insidioso, ma di cui si parla molto poco:
http://lucachittaro.nova100.ilsole24ore...ormat.html

L’equazione dell’attenzione. Come il sovraccarico informativo danneggia la capacità di prendere decisioni:
http://lucachittaro.nova100.ilsole24ore...zione.html

Errori di distrazione causati dall’uso di dispositivi mobili:
http://lucachittaro.nova100.ilsole24ore...re-il.html

Avevo perso questa discussione sullo HF.
La lettura sarà interessante, anche alla luce del recurrency fatto recentemente.

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Stefano@
'One fled, one dead, one sleeping in a gold bed' OLD RIME





SEA SHEPHERD FOUNDATION

Quoto,meglio ricevere solo un paio di informazioni,è un punto presente anche sulle domande del pilota privato.
Comunque grazie per gli articoli

Il computer e' esattamente come l'uomo; perfetto ed affidabile quanto e' perfetto ed affidabile il team di analisti e programmatori che scrive il software [n.b. nel termine "software" intendo tanto la core logic del programma quanto l'interfaccia utente].

Errori nelle specifiche iniziali, errori nella fase di analisi, errori in fase di implementazione ed omissioni nella fase di testing sono il pane quotidiano per chi nel software lavora.
Spesso mi e' capitato di lavorare su moduli software perfetti ma sbagliati, perche' producevano perfettamente quanto richesto dalle specifiche, ma le specifiche non erano il desiderata del cliente...
O di scoprire, dopo la fase di testing, errori grossolani perche' le specifiche di testing prevedevano tutti i casi inverosimili ma non il semplice caso in cui l'utente inseriva un dato non coerente.

O di scoprire, infine, che il programma funziona correttamente in tutti gli ambiti ma ha un'interfaccia utente al limite dell'incomprensibile (comunissimo "lapse" del team di testing nel "dimenticare" le verifiche di usability).

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andrea
Software Sorcery Specialist

Sempre in tema di fattore umano e gestione dell'attenzione.

http://www.cnn.com/2009/HEALTH/08/25/multitasking.harmful/index.html

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andrea
Software Sorcery Specialist